Μείωση Κόστους και Βελτίωση Ποιότητας

Κατά πόσο είναι εφικτός ο συνδυασμός τους;

Σε όλο τον κόσμο, αλλά κυρίως τώρα περισσότερο από ποτέ στην πατρίδα μας υπάρχει ένα επίκαιρο θέμα στον χώρο της υγείας: πώς θα μειωθεί το κόστος, ενώ ταυτόχρονα θα υπάρξει βελτίωση της ποιότητας της φροντίδας. Πάρα πολύ συχνά, το κόστος και η ποιότητα περίθαλψης θεωρούνται ως ανταγωνιστικοί στόχοι και εναλλακτικές προτεραιότητες. Για το Υπουργείο Υγείας, η ανάγκη για μείωση του κόστους μπορεί να υπερισχύει όλων των άλλων στόχων.

Οι κλινικοί επαγγελματίες (νοσηλευτές, ιατροί) στα Νοσοκομεία, συχνά θεωρούν τους εαυτούς τους ως «υπερασπιστές» της ποιότητας, «προστατεύοντας» τους ασθενείς και την επαγγελματική τους αυτονομία έναντι των απαιτήσεων των Οικονομικών διαχειριστών των νοσοκομείων (Διευθυντές Οικονομικού, Διοικητές κλπ). Οι κλινικοί ιατροί πιθανόν να νιώθουν να παρεμποδίζεται το έργο τους και ότι κινδυνεύουν από δικαστική δίωξη λόγω κλινικού λάθους. Οι Οικονομικοί διαχειριστές από την πλευρά τους βλέπουν τους εαυτούς τους ως υπερασπιστές του δημόσιου χρήματος από τις «αυθαιρεσίες, υπερβολές» ή και την έλλειψη αντίληψης του κόστους την οποία επιδεικνύουν ορισμένοι κλινικοί ιατροί. Καλούνται να εξασφαλίσουν την εύρυθμη λειτουργία των νοσοκομείων ενώ μειώνεται η διαθέσιμη χρηματοδότηση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, διοικητικοί χωρίς κλινική εμπειρία να θέτουν σε εφαρμογή μέτρα μείωσης του κόστους τα οποία οι επαγγελματίες υγείας υποστηρίζουν ότι δεν είναι επαρκώς μελετημένα και βλάπτουν τελικά την υπόθεση της ποιότητας.

Κοιτάζοντας την κατάσταση από τη σκοπιά της Οικονομικών διαχειριστών και από αυτήν των κλινικών ιατρών, η εικόνα μπορεί να εμφανίζεται πολύ διαφορετική. Ωστόσο, αποτελούν απλώς διαφορετικές απόψεις για το ίδιο πρόβλημα: κακοσχεδιασμένα συστήματα. Πολλά από τα προβλήματα χαμηλής απόδοσης οργανισμών υγείας είναι το αποτέλεσμα του κακού σχεδιασμού και οργάνωσης των κλινικών διεργασιών. Οι αιτίες σε προβλήματα όπως διαφοροποίηση στο χρόνο νοσηλείας των ασθενών με παρόμοια προβλήματα, υπερβολικός χρόνος αναμονής, υψηλό κόστος φροντίδας, ακόμη και οι «αποφευκταίοι» θάνατοι, μπορούν να εντοπιστούν πίσω από προβληματικές διαδικασίες και τη ροή των ασθενών μέσα στο νοσοκομείο. Σε κάθε Νοσοκομείο η Διεύθυνση Οικονομικού θα έπρεπε να είναι υπέρμαχος της βελτίωσης της ποιότητας. Γιατί; διότι οι κλινικές διαδικασίες αντιπροσωπεύουν περισσότερο από το 80 τοις εκατό του κόστους σε ένα τυπικό νοσοκομείο του ΕΣΥ..

Πρέπει να επανεξετάσουμε ριζικά τη στάση μας σε ότι αφορά την ποιότητα και το κόστος των παρεμβάσεων. Μέχρι σήμερα, η προσέγγισή μας συχνά ήταν «ας προσπαθήσουμε να βελτιώσουμε την ποιότητα και ανησυχούμε για τις οικονομικές επιπτώσεις αργότερα» ή «θα πρέπει να μειώσουμε το κόστος και θα προσπαθήσουμε να κρατήσουμε την ποιότητα σταθερή». Τα παραπάνω δεν είναι αποτελούν επαρκή ή βιώσιμη λύση στο πρόβλημα του κόστους και της ποιότητας. Η νέα προσέγγιση θα πρέπει να είναι: «ας θέσουμε συνδυασμένους στόχους για τη βελτίωση της ποιότητας και μείωση του κόστους» ή «ας χρησιμοποιήσουμε τεχνικές βελτίωσης της ποιότητας ως μέσο για την επίτευξη της μείωσης του κόστους».

Συγκεκριμένες μέθοδοι για τη βελτίωση των διαδικασιών από τη μεταποίηση και την παροχή υπηρεσιών εφαρμόζονται ήδη στο χώρο της υγείας. Αυτές οι μέθοδοι περιλαμβάνουν α) την εξάλειψη των δραστηριοτήτων και σταδίων διαδικασιών τα οποία δεν προσθέτουν αξία στους χρήστες-πελάτες, β) τον συστηματικό εντοπισμό και εξάλειψη των σημείων συμφόρησης στις διαδικασίες (πχ αναμονή ασθενών σε ουρές, προγραμματισμένες επεμβάσεις μόνο τις μέρες τις οποίες βολεύουν τον χειρουργό, εισαγωγή και παραμονή του ασθενούς μέχρι να του γίνει κολονοσκόπηση) και γ) τις παρεμβάσεις οι οποίες στοχεύουν στη μείωση της ανομοιογένειας στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Οι παραπάνω προσεγγίσεις βιομηχανικής παραγωγής, με εμπειρία πολλών ετών εφαρμογής μπορούν να συμβάλουν σημαντικά στη μείωση του κόστους και τη βελτίωση της ποιότητας της υγειονομικής περίθαλψης. Ωστόσο, αυτές οι τεχνικές πρέπει να προσαρμοστούν στο κλινικό περιβάλλον. Απαραίτητη προϋπόθεση η παρουσίαση των μεθόδων σε μια γλώσσα την οποία το κλινικό προσωπικό και οι διευθυντές-ηγέτες μπορούν να αφομοιώσουν (πχ παρουσίαση συγκεκριμένων κλινικών παραδειγμάτων και περιστατικών). Όταν αυτές οι διαδικασίες βελτίωσης γίνουν πια κοινός τόπος και αποδειχθούν τα οφέλη, τότε η υγειονομική ομάδα θα έχει την απαιτούμενη τεχνογνωσία να εντοπίσει τα υπόλοιπα προβλήματα στο σύστημα και να εφαρμόσει τις ανάλογες παρεμβάσεις ώστε να βελτιώσει την παρεχόμενη φροντίδα.

Μια από τις πιο πολλά υποσχόμενες προσεγγίσεις για το μέλλον είναι η εστίαση στην «αξιοπιστία». Αξιοπιστία ορίζεται ως «Η ικανότητα του συστήματος να παρέχει αυτό για το οποίο έχει σχεδιαστεί, χωρίς παρεκκλίσεις». Αξιοπιστία στο επίπεδο του Νοσοκομείου αλλά και του ΕΣΥ σαν σύνολο, σημαίνει «τη συνεπή εκτέλεση αποτελεσματικών, τεκμηριωμένων διαδικασιών υγειονομικής περίθαλψης σε όλο τον οργανισμό ή το σύστημα». Πρόσφατη μελέτη για το Βρετανικό ΕΣΥ (NHS), κατέληξε σε ένα «ελαττωματικό ποσοστό» σε κλινικές διαδικασίες κατά μέσο όρο γύρω στο 30 τοις εκατό. Αυτό σημαίνει ότι ο ένας στους τρεις ασθενείς δεν ελάμβαναν την υπηρεσία την οποία θα έπρεπε να τους είχε προσφερθεί. Θα είχε ιδιαίτερο ενδιαφέρον αντίστοιχη έρευνα στη χώρα μας.

Μέχρι σήμερα ένα από τα προβλήματα αποτελούσε η έλλειψη συγκεκριμένων στοιχείων για τη σχέση μεταξύ κόστους και ποιότητας υπηρεσιών υγείας, αλλά αυτό πρόκειται να αλλάξει. Όλο και περισσότερες μελέτες εμφανίζονται οι οποίες εμφανίζουν ισχυρή συσχέτιση μεταξύ διαδικασιών υψηλής ποιότητας (αξιόπιστες) και χαμηλότερου κόστους. Επιπλέον, τα στοιχεία δείχνουν ότι η υψηλή ποιότητα των διαδικασιών μπορεί να οδηγήσει σε λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες στους ασθενείς, χαμηλότερη θνησιμότητα και λιγότερες επανεισαγωγές στα νοσοκομεία.

Μπορούμε να διδαχθούμε σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία αντίστοιχων δράσεων σε Συστήματα Υγείας άλλων χωρών, οι οποίες οδήγησαν σε μείωση του κόστους και βελτίωση της ποιότητας. Ποια ήταν τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα αυτών; Πρώτον, είχαν ενιαίους στόχους για τη βελτίωση της ποιότητας και μείωση του κόστους. Οι «φυσικοί» ηγέτες, όπως οι Διευθυντές της Νοσηλευτικής, Ιατρικής και Οικονομικής Υπηρεσίας εμφανίζονταν όλοι ενεργοί, ορατοί υπέρμαχοι και «πρωταθλητές» της ποιότητας και της μείωσης του κόστους. Αυτοί οι οργανισμοί χρησιμοποιούσαν μια συνεπή και ενιαία προσέγγιση σε ότι αφορούσε το κόστος και τους στόχους για τη βελτίωση της ποιότητας. Εφάρμοσαν τις νέες δράσεις συνήθως στο πλαίσιο της «αλλαγής κουλτούρας» σε αντίθεση (ή πέρα) από ένα πρόγραμμα απλής περιστολής της σπατάλης. Με αυτόν τον τρόπο πέτυχαν τη συμμετοχή του προσωπικού σε όλα τα επίπεδα, συμπεριλαμβανομένων των κλινικών ιατρών στην προσπάθεια. Ακούγονται τα ίδια σχόλια από τους ηγέτες και τα μεσαία στελέχη στους παραπάνω οργανισμούς: «Αυτό είναι το σωστό πράγμα που πρέπει να γίνει. Εμείς θέλουμε να το κάνουμε, ακόμη και αν δεν έχει οικονομικό όφελος». Τέλος, οι οργανισμοί αυτοί έχουν εξαιρετικά στελέχη τα οποία προωθούν και εκτελούν τις διαδικασίες όπως αυτές σχεδιάστηκαν.

Μερικοί άνθρωποι φοβούνται ότι η ανθρώπινη διάσταση θα χαθεί στο ΕΣΥ όσο αυτό επικεντρώνεται όλο και περισσότερο στην αποτελεσματικότητα, την παραγωγικότητα και τη μείωση του κόστους. Δεν φαίνεται να υπάρχει άλλος δρόμος για το ΕΣΥ, ειδικά στη δύσκολη αυτή περίοδο την οποία περνά η χώρα μας. Θα δούμε μια ριζική αλλαγή στον τρόπο με τον οποίο θα αντιλαμβανόμαστε όλοι εμείς οι εργαζόμενοι αλλά και οι χρήστες ασθενείς το κόστος και την ποιότητα. Αντί των συστημάτων για την απλή μείωση του κόστους της περίθαλψης, θα καθιερωθούν συστήματα για να αυξηθεί η «αξία της φροντίδας». Αυτό απαιτεί ένα νέο τρόπο σκέψης και επίσης, νέες δεξιότητες για τους κλινικούς και μη διευθυντές – ηγέτες. Αυτές συμπεριλαμβάνουν τόσο ικανότητες για μέτρηση και βελτίωση των υπηρεσιών, όσο και οικονομικές για την επίτευξη του ελάχιστου κόστους.

Κάρμαν Νικόλαος
Noσηλευτής MSc

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Haraden, C and Resar, R (2004) Patient flow in hospitals: understanding it and controlling it better, Frontiers of Health Services Management 20:4 p3-15
  2. Mango, P D and Shapiro, L A (2001), Hospitals get serious about operations, The McKinsey Quarterly, No. 2.
  3. NHS Modernisation Agency (2002), An improvement leaders’ guide to process mapping, analysis and redesign, www.modern.nhs.uk/improvementguides
  4. Nolan T, Bisagnano M, April 2006 “Funding the balance between quality and cost”, Healthcare Financial Management (USA) Institute for Healthcare Improvement (2005) www.ihi.org
  5. NHS Institute for Innovation and Improvement (2006) Lean Six Sigma: some basic concepts www.institute.nhs.uk
  6. NHS Institute for Innovation and Improvement (November 2005) Focus on delivering value and quality www.institute.nhs.uk